Ce este un stimulator cardiac?

Stimulatoarele cardiace (pacemakerele) sunt dispozitive care previn ritmurile lente și pauzele din activitatea cardiacă, fiind plasate de obicei la nivelul toracelui, subclavicular. Acestea funcționează ca un ceas, care aduce bătăile inimii într-un ritm normal, trimițând impulsuri electrice de la nivelul generatorului cardiostimulatorului, prin intermediul unor electrozii intracardiaci și astfel declanșează contracția cardiacă, făcând cordul să bată într-un ritm normal.

Când este indicat implantul de cardiostimulator?

Implantul de stimulator cardiac este indicat în cazul scăderii frecvenței cardiace, ce se manifestă prin simptome precum amețeala, oboseala, senzația de lipsă de aer, dar și leșin, pierderea temporară a cunoștinței (sincopă) sau chiar stop cardiac. Nu există tratament medicamentos eficient pentru bradiaritmii sau sincopele de cauză cardiacă, singura soluție terapeutică eficientă este implantul de stimulator cardiac.

Indicația de implant de stimulator cardiac trebuie făcută de către medicul cardiolog, individualizat pentru fiecare pacient, ținând cont de ghidurile actuale, dar și de simptomatologia pacientului.

În principiu, pacienții se împart în 2 categorii:

- pacienții care se prezintă în urgență - intervenția are loc în perioada imediat următoare prezentării, având în vedere riscul iminent de deces.

- intervențiile elective, când pacienții se prezintă la consultul cardiologic, fiind simptomatici sau sesizează acasă sau la cabinetul medicului de familie, la măsurare cu pulsoximetru sau tensiometru, puls scăzut - frecvență cardiacă scăzută. Aceste ritmuri cardiace lente, bradicardice pe care le numim tulburări de conducere, pot fi evidențiate prin electrocardiogramă, însă de cele mai multe ori este necesară o monitorizare Holter ECG/24 h pentru a evidenția ritmurile bradicardice intermitente; rareori este necesară chiar montarea unor dispozitive implantabile care monitorizează activitatea cardiacă pe termen lung, de până la 2 ani, așa cum este cazul pacienților cu sincope repetitive, la intervale mari de timp – aparent fără cauză – care sunt datorate de fapt pauzelor în activitatea cardiacă.

Pe lângă indicațiile absolute, există și indicații relative, de exemplu alternanța de ritmuri rapide cu ritmuri lente, care nu ne permite adminstrarea de medicație bradicardizantă fără suportul unei pacemaker care să protejeze pacientul de ritmurile lente.

Cum funcționează un stimulator? În ce constă procedura de implant de stimulator cardiac?

Stimulatoarele cardiace funcționează numai când este necesar. Dacă inima pacientului bate lent (adică pacientul este bradicardic), stimulatorul cardiac trimite semnalele electrice, care declanșează contracția cardiacă. În perioadele de timp când activitatea electrică a inimii este normală, pacemakerul nu descarcă impulsuri, asteptând perioada de pauză cardiacă pentru a stimula cordul. De asemnea, pacemakerele au senzori care detectează exercițiul fizic sau rata respirației, și se adaptează prin creșterea proporțională a frecvenței cardiace, adică au capacitatea de adaptare a ritmului în funcție de nevoile fiziologice ale pacientului.

De asemnea, aceste dispozitive monitorizează continuu activitatea cardiacă, stocând sub forma unor electrocardiograme intracavitare activitatea inimii, care poate fi vizualizată de către medic la controlul stimulatoarului – practic stimulatorul cardiac îndeplinește și funcția unei monitorizări Holter ECG, însă nu pe 24 h, așa cum suntem obișnuiți, ci continuu, pe toata durata vieții.

Pacemakerul are 2 părți:

• Generatorul de puls (bateria), care se implantează cel mai frecvent subcutanat în regiunea subclaviculară stângă
• Sondele de stimulare (electrozii) – care sunt avansate până la inimă pe cale endovenoasă, și conduc impulsul electric generat de baterie la nivelul inimii, generând contracția cardiacă. Acestea se fixează intracardiac prin fixare pasivă la nivelul endocardului, sau cu fixare activă prin intermediul unui mic șurub la nivel endomiocardului cavității respective. Ulterior, adiacent locului de puncție venoasă se crează un buzunar subcutanat în care se plasează generatorul stimulatorului, se suturează incizia și se aplică un pansament compresiv. Această procedură se realizează  doar de către medicul cardiologul cu competență în domeniul implantării stimulatoarelor și defibrilatoarelor cardiace, intervenția având loc sub anestezie locală (pacientul nu va fi adormit) și utilizând fluoroscopie, o tehnică imagistică ce folosește raze X și permite vizualizarea în timp real a cordului, pe măsură ce sunt introduse sondele de stimulare și este plasat pacemakerul.

Câte tipuri de stimulatoare cardiace există?

Există 3 tipuri de stimulatoare cardiace:

• Stimulatorul cardiac unicameral - trimite impulsuri electrice către ventriculul (cel mai frecvent) sau atriul drept al inimii, fiind compus din generator de puls și o sondă de stimulare plasată în una din cele 2 cavități.
• Stimulatorul cardiac bicameral - transportă impulsuri electrice la atriul și ventriculul drept al inimii pentru a corela contracțiile dintre cele două camere, fiind compus din generator și două sonde de stimulare.
• Stimulatorul cardiac tricameral/ biventricular (terapie cunoscută și ca terapie de resincronizare cardiacă) este destinat persoanelor cu insuficiență cardiacă refractară la tratamentul medicamentos și bloc major de ram stâng și presupune, pe lângă electrozii situați în atriul drept și ventriculul drept, implantarea unei a treia sonde, într-o venă situată în dreptul ventriculul stâng, în vederea resincronizării contracției cardiace. Avantajele constau în ameliorarea funcției cardiace și a simptomelor precum dispneea, fatigabilitatea, dar și reducerea mortalității.

Tot în categoria dispozitivelor implantabile se regăsesc și defibrilatoarele cardiace implantabile și dispozitivele de monitorizare electrocardiografică de lungă durată a activității cardiace (cunoscute și ca loop-recordere). Despre aceste 2 dispozitive vom discuta însă într-un interviu ulterior.

Ce înseamnă viața cu stimulator? Ce indicații trebuie să respecte pacienții care au stimulator cardiac?

La externare, dupa reverificarea funcționalității pacemakerului, pacientul primește recomandările necesare, accentuându-se evitarea suprasolicitării grupelor musculare aflate în vecinătatea lojei stimulatorului, prevenind astfel apariția complicațiilor, precum dislocarea sondelor sau fracturarea acestora. De asemnea, pacientul primește un carnet al stimulatorului cardiac implantat, în care este specificat numele pacientului, numele cardiologului care a efectuat procedura, tipul de aparat utilizat, data la care s-a realizat procedura, indicația pentru care s-a realizat implantul de stimulator și modul de programare/specificațiile dispozitivului. Acest carnet devine un fel de ”buletin medical” al pacientului, pe care pacientul îl va purta pentru a fi disponibil în cazul unei urgențe medicale, și care va fi actualizat la fiecare control medical.

Pacientul trebuie să evite posibilele interferențe pe care stimulatorul le poate avea cu diverse câmpuri electromagnetice, de la linii de înaltă tensiune la stații de emisie recepție cu putere mare și echipamente de electroterapie chirurgicală până la aparatura casnică ce determină câmpuri electromagnetice. Este permisă călătoria cu avionul, utilizarea telefoanelor mobile, trecerea prin aparatele de securitate din aeroporturi, utilizarea cuptoarelor cu microunde.

După implant, pacientul trebuie să se prezinte la controalele periodice: 1 luna, 3 luni, apoi la fiecare 6 luni pentru verificarea funcționalității corecte a stimulatorului și durata de viață a bateriei pentru a evita situațiile de tipul epuizării generatorului, care pot conduce inclusiv la decesul pacientului, în cazul pacienților dependenți de pacing. 

De asemenea, este important ca pacienții să știe că pot efectua investigații precum radiografie, computer-tomografie, scintigrafie, existând o contraindicație relativă în efectuatea investigației radiologice denumită rezonanță magnetică nucleară (RMN). Totuși, această contraindicație nu este absolută, dimpotrivă, dispozitivele care se implantează actual sunt  dispozitive compatibile RMN, care permit realizarea în siguranță a acestei investigații, cu programarea specifică anterior acestei explorări și reverificarea dupa efectuarea RMN-ului.

Dacă tot vorbim despre complicații, ce complicații pot apărea?

Fiind o procedură invazivă, implantul de cardiostimulator presuspune și apariția de complicații, care însă au o rată destul de redusă și pot fi rezolvate prin tratament. Cele mai frecvente 2 complicații sunt:

- Pneumotoraxul - poate apărea prin înțeparea plămânului și acumularea de aer în spațiul pleural. În funcție de severitate poate necesita doar simpla supravechere medicală sub oxigenoterapie sau plasarea unui tub de drenaj toracic timp de câteva zile.

- Hematoame ale buzunarului: acumulare de sânge la nivelul buzunarului subcutanat, necesită supraveghere medicală și uneori drenare; acestea apar la pacienții cu asocierea tratamentului antiagregant și anticoagulant.

Mai pot apărea:

- dislocarea sondelor intracavitare – necesită repoziționare;

- malfuncție a generatorului – deficit de sensing, lipsă de sesizare a activității spontane cardiace, deficit de pacing: lipsp de răspuns atrial sau ventricular și pacing eratic: neregulat sau mai rapid decât cel normal.

- infecție postoperatorie la nivelul buzunarului subcutanat (incidența acestor infecții a scăzut mult prin utilizarea terapiei antibiotice pre și postoperatorie)

- tromboza venoasă asociată implantului: se prezintă ca edem unilateral al brațului și necesită elevația brațului și tratament cu anticoagulante.

La final, o concluzie, un sfat, vă rugăm!

Nu oricine are aritmie necesită un stimulator cardiac, însă acesta reprezintă singura metodă de tratament eficient al bradicardiei. Stimulatorul cardiac va avea un impact extrem de benefic asupra vieții majorității pacienților cu bradiaritmii, prin creșterea capacității de efort, ameliorarea sau dispariția simptomatologiei și prevenirea episoadelor de pierdere de conștiență sau chiar a stopului cardiac, purtătorul unui stimulator cardiac putând avea o viață absolut normală, cu mici precauții legate de prezența dispozitivului.

Vă reamintim că, pentru alte informații și consultații puteți suna la unul dintre numerele de telefon ale Spitalului Providența (aflat pe Șoseaua Nicolina nr. 115, Nicolina 2, CUG, Iași): 0232 241 271 / 0730 230 030 / 0745 375 427(mesaj pe Whatsapp).

Interviul în format AUDIO îl puteți asculta AICI!

Mai multe găsiți și pe pagina de facebook a Spitalului Providența al Mitropoliei Moldovei și Bucovinei: https://www.facebook.com/providenta/